Prima visita ortopedica ginocchio e spalla: cosa valuta il chirurgo
La decisione di indirizzare un paziente verso un percorso terapeutico specifico – sia esso conservativo, infiltrativo o un intervento di protesi totale – non si basa mai sul solo referto radiologico. Le immagini di una risonanza o di una radiografia sono strumenti fondamentali, ma da sole non raccontano la funzionalità di un’articolazione.
La prima visita in studio rappresenta un vero e proprio check-up biomeccanico e clinico globale. Attraverso questo primo consulto, il chirurgo ortopedico incrocia i sintomi riferiti, i test manuali e lo studio radiografico. Un approccio studiato per stabilire l’indicazione corretta e personalizzare la strategia terapeutica.
Un passaggio fondamentale di questo approccio consiste nell’identificare subito la natura del disturbo. Dal punto di vista delle cause, il chirurgo deve distinguere tra due principali categorie: la patologia cronico-degenerativa (o artrosica) e la condizione acuta post-traumatica, tipica dell’ambito sportivo. Nel primo caso, l’obiettivo è ridurre il dolore, migliorare la funzionalità articolare e rallentare il processo degenerativo. Nel secondo, invece, si interviene su lesioni acute di legamenti, capsule articolari o tendini, con l’obiettivo di ripristinare l’integrità anatomica e la stabilità dell’articolazione, favorendo il ritorno all’attività sportiva.
Ecco come si articolano, nello specifico, le valutazioni per il ginocchio e per la spalla.
La Valutazione Clinica del Ginocchio
Per il ginocchio, l’obiettivo del chirurgo è comprendere la funzionalità dell’articolazione attraverso tre parametri clinici fondamentali. Tuttavia, ciò che l’ortopedico cerca all’interno di questi pilastri cambia radicalmente se ci si trova di fronte a un quadro artrosico o a un trauma sportivo.
L’anamnesi funzionale
Si analizza l’impatto reale del dolore sulle attività quotidiane.
- Nel ginocchio artrosico (paziente tipicamente over 50/60), il medico indaga la rigidità mattutina (“da start”), il dolore sordo dopo carichi prolungati e l’autonomia di cammino espressa in metri.
- Nel ginocchio post-traumatico (paziente giovane o atleta), l’attenzione si sposta sulla dinamica dell’infortunio acuto, sulla comparsa immediata di gonfiore tensivo (emartro) e sulla sensazione di cedimento (giving way) nei cambi di direzione.
La cinematica e la stabilità
Sul lettino da visita, l’ortopedico testa manualmente il Range of Motion (i gradi di movimento) e lo stato dei legamenti.
- Nel caso dell’artrosi, il chirurgo cerca le rigidità strutturali, come il flexum (l’impossibilità di stendere completamente la gamba a causa degli osteofiti).
- Nel trauma sportivo, invece, il movimento può essere bloccato meccanicamente da un menisco lesionato. Ma i test manuali (come il test di Lachman o il Pivot-Shift) servono a svelare la lassità pura, ovvero il cedimento dei legamenti crociati.
L’asse dell’arto (Ortostasi)
Il paziente viene valutato in piedi e durante il cammino.
- In un quadro degenerativo, lo studio dell’asse serve a valutare deformità strutturali fisse (come il ginocchio varo o valgo causato dal consumo asimmetrico della cartilagine).
- Nel paziente sportivo, lo studio dell’asse serve a capire se la conformazione anatomica di partenza del paziente possa aver predisposto all’infortunio o se possa minacciare la tenuta di una futura ricostruzione legamentosa.
La Valutazione Clinica della Spalla
La spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano, ma proprio per questo è anche la più complessa da valutare. Anche in questo distretto, i tre pilastri della visita specialistica assumono significati completamente diversi a seconda che la genesi sia artrosica o post-traumatica.
L’analisi del dolore e dei compensi
Il medico indaga quando insorge il dolore e osserva l’assetto posturale della scapola.
- Nel quadro artrosico (onco-artrosi o artrosi gleno-omerale), il dolore è tipicamente cronico, cupo e prevalentemente notturno; il paziente, a causa del blocco articolare, tende a compensare ogni movimento sollevando l’intera scapola nel tentativo di alzare il braccio.
- Nella spalla post-traumatica o sportiva (atleti di lancio o sport di contatto), il dolore insorge bruscamente dopo un evento specifico (es. una caduta o un movimento forzato) ed è localizzato, oppure si manifesta come una fitta acuta solo in determinati angoli del gesto atletico, senza i compensi posturali tipici del malato cronico.
I test di forza e di mobilità (Attiva e Passiva)
Si valuta la funzionalità muscolare rispetto a quella puramente meccanica.
- Mobilità attiva: Il paziente muove il braccio autonomamente per valutare la funzionalità muscolare.
- Mobilità passiva: È il chirurgo a muovere il braccio del paziente rilassato. Se la mobilità passiva è bloccata, spesso siamo di fronte a una rigidità articolare. Se è libera ma la mobilità attiva è compromessa, il sospetto si orienta verso una lesione tendinea.
- In presenza di artrosi, assistiamo a una spalla rigida sia nei movimenti attivi (fatti dal paziente) sia in quelli passivi (eseguiti dal chirurgo a paziente rilassato), con una caratteristica e precoce perdita della rotazione esterna dovuta ai “becchi” ossei (osteofiti) che bloccano l’omero.
- Nella condizione post-traumatica (come una lesione acuta della cuffia dei rotatori), la mobilità passiva è spesso completamente libera e fluida, ma il paziente presenta un’impotenza funzionale o un deficit di forza severo quando attiva il braccio da solo, segno del tendine lesionato o staccato.
I test ortopedici mirati
Vengono eseguite manovre specifiche per mettere in tensione le singole strutture.
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- Nel paziente artrosico, i test provocativi mettono in evidenza il dolore da attrito e lo sfregamento delle superfici articolari ormai prive di cartilagine.
- Nella spalla dello sportivo, invece, le manovre non cercano l’attrito cronico, ma mirano a testare la stabilità capsulo-labrale (es. test di apprensione anteriore o Relocation test per valutare se la spalla rischia di lussarsi) o la competenza strutturale dei tendini della cuffia dopo il trauma (test di Jobe, Neer o Hawkins).
Il valore dell’approccio globale
Solo l’unione di questi test manuali con la diagnostica per immagini permette al chirurgo ortopedico di avere un quadro chiaro. Curare l’anatomia del paziente, e non solo la sua radiografia, è l’unico modo per garantire il successo di una terapia. Sia essa una riabilitazione mirata, sia un intervento chirurgico di precisione.
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Dr. Antonio Giardella, Chirurgia Articolare e Traumatologia dello Sport
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