Descrizione
ll piede fornisce la base d’appoggio a tutto il corpo, consentendo di scaricare il peso al suolo e svolge un ruolo fondamentale nel mantenimento dell’equilibrio. In condizioni normali, la superficie d’appoggio del piede non è costituita dall’intera superficie plantare, ma si localizza elettivamente in corrispondenza di tre punti: testa del primo metatarso, teste del quarto e quinto metatarso, tuberosità calcaneare. La congiunzione di questi tre punti costituisce le cosiddette volte o archi plantari: una trasversale (anteriore) e due longitudinali (mediale e laterale). La curvatura della volta plantare mediale è sostenuta dalla fascia plantare e dai legamenti plantari, con il supporto dinamico dei tendini, del tibiale posteriore e del peroneo lungo, che per la loro funzione vengono detti appunto muscoli cavizzanti del piede.
Il piede piatto (dal latino pes planus, tecnicamente “piede pronato vago”) è un abbassamento di entità variabile dell’arcata plantare interna (longitudinale mediale), che può raggiungere anche il limite estremo di un completo appiattimento. Il collasso della volta plantare può essere dovuto a situazioni congenite (piede piatto del bambino) e acquisite (piede piatto dell’adulto).
Nella prima fase della deambulazione, dai 10 mesi di vita fino ai 3-4 anni, tale situazione è del tutto normale e fa parte della normale crescita del piede, infatti il piede correggerà tale situazione in maniera spontanea fino ai 6-7 anni. In diversi casi però il piede piatto permane anche trascorsi i primi anni di vita e il problema permarrà anche durante la vita da adulti.
Esistono tre grandi categorie di piede piatto: piede piatto da alterazioni ossee, piede piatto da alterazioni muscolo-legamentose, e piede piatto da alterazioni neuromuscolari. La gravità del piede piatto viene suddivisa in tre stadi:
- I stadio: l’arco longitudinale risulta ridotto, ma è ancora presente. La funzionalità del piede è sostanzialmente normale, in particolar modo se esso non è sottoposto ad alcun carico.
- II stadio: l’arco longitudinale non è più visibile. Si inizia ad assistere alla comparsa di sintomatologia dolorosa e all’alterazione morfologica del piede.
- III stadio: l’arco longitudinale è mancante e si ha convessità del bordo mediale del piede. Il piede è deformato in modo irreversibile, la muscolatura dei peronei è permanentemente contratta e il piede mostra un’accentuata sporgenza dello scafoide.
All’inizio la sintomatologia non è particolarmente fastidiosa (talvolta la condizione è addirittura asintomatica), anche se chi è affetto da piede piatto può affaticarsi più facilmente di altri quando cammina o mantiene la stazione eretta. Progressivamente si inizia ad avvertire la presenza di dolore che dal piede può estendersi fino al polpaccio ed anche al ginocchio. Man mano che il tempo passa, il dolore diventa più intenso e cominciano a essere visibili le alterazioni di tipo morfologico; si avvertiranno quindi sempre maggiori difficoltà al momento di eseguire movimenti di flessione e supinazione del piede. È da sottolineare il fatto che, proprio a causa delle modificazioni morfologiche tipiche del piede piatto, aumentano le probabilità che si presentino problemi di tipo artrosico.
Cosa fare prima dell’intervento
Generalmente, vista la sua iniziale asintomaticità, il piede piatto viene diagnosticato solamente nel momento in cui si verificano problemi di postura o se i movimenti provocano dolore. Una prima valutazione può essere fatta quando il bambino ha circa 5-6 anni. Ovviamente, se vi sono casi familiari, è necessaria una più attenta valutazione.
La diagnosi è basata sia sull’esame obiettivo (con esecuzione di test che mettano in evidenza la mancata correzione del valgismo di tallone e volta plantare nel momento in cui ci si erge sulle punte dei piedi) che su indagini strumentali quali, per esempio un podogramma e/o una radiografia dei piedi sotto carico.
Intervento chirurgico, ricovero e post-operatorio
Il trattamento è sostanzialmente di tipo conservativo. Esso si avvale, oltre che dei consigli medici, della prescrizione di specifici plantari correttivi. Lo scopo del plantare è quello di correggere la pronazione del retropiede e di consentire all’avampiede di ruotare internamente. Esistono diversi tipi di plantare utilizzati nel trattamento del piede piatto: il plantare a elica, il plantare in metallo di Viladod, il plantare a conchiglia di scuola californiana ecc.
Secondo alcuni autori il plantare più efficace nei casi di piattismo del piede è quello con il quarto di sfera sottoastragalico al quale si può eventualmente abbinare un cuneo a funzione devalgizzante al tallone.
Non tutti gli autori concordano sull’effettiva utilità dei plantari, mentre altri ritengono che l’utilizzo di un plantare corretto svolga una funzione fondamentale perché permette al soggetto di mantenere una postura che non crea squilibri a livello di scheletro e articolazioni soprastanti, cosa oltremodo importante in un soggetto in fase di crescita.
Nei casi più gravi è possibile valutare l’opzione chirurgica. Ma quali piedi devono essere trattati, e a quale età?
La stragrande maggioranza degli studi indica che i piedi da trattare (in quanto aumentano il rischio di portare a patologie secondarie) sono quelli con retropiede valgopronato (ciò anche nel caso in cui il piede non sia piatto); fra i candidati all’intervento anche coloro che hanno i piedi piatti con retropiede in asse nel caso in cui siano già presenti una sintomatologia dolorosa o alluce valgo.
È necessario effettuare un esame radiografico e una TAC allo scopo di escludere la presenza di sinostosi, prima di effettuare un intervento chirurgico.
Generalmente si preferisce intervenire nel range di età compreso tra gli 8 e i 12 anni.
L’intervento chirurgico per la correzione del piede piatto nel bambino non è un’operazione particolarmente invasiva; di fatto viene introdotta una vite per via percutanea che ha lo scopo di limitare l’iperpronazione bloccando lo scivolamento dell’astragalo sul calcagno viene difatti chiamato calcaneo stop.
Il soggetto potrà caricare sul piede dopo circa 3-4 giorni dall’intervento. Trascorse circa 2 settimane si dovrà seguire un breve ciclo di fisioterapia. La ripresa delle normali attività avverrà nel giro di 2 mesi.
Non è sempre necessario un successivo intervento chirurgico per la rimozione della vite inserita.
Al termine dell’accrescimento osseo e indicato invece l’intervento di osteotomia calcaneare mediale.
Attraverso un’incisione obliqua sulla cute laterale del calcagno si taglia la tuberosità e la si trasla medialmente, bloccandola nella posizione voluta con 2 fili di Kirschner o con 2 viti. In tal modo l’appoggio al suolo del calcagno risulta medializzato (cioè spostato verso l’interno) riportando il baricentro del segmento gamba-piede in posizione più centrale, ed impedendo la caduta mediale dell’arco plantare. Il post-operatorio prevede un gambaletto gessato o un tutore walker senza carico per 30 giorni, un carico graduale per altri 20 giorni e quindi concessione del carico. L’osteotomia di medializzazione è indicata nel piede valgo pronato a termine accrescimento; è controindicata in caso di tibia vara, perché potrebbe dare artrosi mediale di caviglia a distanza.